Trục lợi bảo hiểm là gì? Bị xử lý như thế nào?

Trục lợi bảo hiểm dường như không còn quá xa lạ trong đời sống hiện nay. Đây là một vấn đề gây nhức nhối xã hội, gây ảnh hưởng nghiêm trọng và được coi là một hành vi vi phạm pháp luật. Cụ thể trục lợi bảo hiểm là gì và sẽ bị xử phạt như thế nào? Bài viết dưới đây sẽ cung cấp cho bạn đầy đủ các thông tin liên quan đến vấn đề này!

Trục lợi bảo hiểm là gì?

Trục lợi bảo hiểm được hiểu đơn giản là các hành vi gian dối, lừa dối có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc được phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp/đơn vị bảo hiểm mà đáng ra họ không được hưởng.

Vì sao người ta lại trục lợi bảo hiểm?

Có rất nhiều các nguyên do dẫn đến vấn nạn trục lợi bảo hiểm hiện nay, bao gồm cả nguyên nhân khách quan và chủ quan.

Nguyên nhân chủ quan

Hành vi trục lợi xuất phát chủ yếu từ những bất cập của hệ thống pháp luật hiện hành. Từ đó dẫn đến việc các cơ quan chức năng nơi lỏng trong việc ngăn chặn các hành vi gian lận bảo hiểm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý. Các đối tượng muốn trục lợi cũng dễ dàng lách luật và thực hiện hành vi phạm pháp của mình hơn.

Nguyên nhân khách quan

• Từ phía các doanh nghiệp bảo hiểm
• Ý thức, hiểu biết về pháp luật còn hạn chế.
• Nhiều doanh nghiệp còn khá lỏng lẻo trong việc quản lý, chuyên môn nghiệp vụ chưa thực sự được quản lý chặt chẽ; các công cụ quản lý thiếu tính hiệu quả.
• Do sự cạnh tranh khốc liệt giữa các doanh nghiệp bảo hiểm trên thị trường dẫn đến việc giữa các bên chưa hoặc thậm chí là không có sự hợp tác để có thể cung cấp và chia sẻ thông tin cho nhau. Người tham gia bảo hiểm có thể lợi dụng kẽ hở này để chiếm dụng tiền bảo hiểm nhiều lần ở các đơn vị khác nhau.
• Cán bộ, nhân viên trong công ty bị suy thoái tư tưởng, đạo đức, coi trọng lợi ích cá nhân, lợi dụng chức vụ trục lợi tiền bảo hiểm.
• Từ phía người tham gia bảo hiểm
• Đầu tiên chính là lòng tham của người mua. Có thể là do họ bị thiếu hụt về tài chính hoặc có thể là cố tình, dụng ý chiếm đoạt.
• Thiếu nhận thức pháp luật, chưa ý thức được hành vi trục lợi bảo hiểm là vi phạm pháp luật.
• Do bị lợi dụng bởi chính các cán bộ, nhân sự bảo hiểm hòng ăn chia, trục lợi bất chính.
• Xuất phát từ các cơ quan công quyền, cơ quan hữu quan
• Nhiều cơ quan công quyền thiếu đi tinh thần trách nhiệm cần có, không chủ động phối hợp, hỗ trợ thậm chí là gây khó khăn cho các doanh nghiệp bảo hiểm trong việc điều tra, xác minh các khiếu nại về hành vi trục lợi.
• Một số tổ chức giám định sửa chữa, các cơ sở ý tế thậm chí còn tiếp tay/ bị mua chuộc để làm sai lệch hồ sơ bồi thường nhằm giúp các đối tượng trục lợi bảo hiểm, không phối hợp chặt chẽ với các bên để phát hiện và tố giác các đối tượng này.

Có những loại trục lợi bảo hiểm nào?

Hành vi trục lợi xảy ra ở rất nhiều các loại bảo hiểm khác nhau, xuất hiện ở cả bảo hiểm xã hội; bảo hiểm xe máy, ô tô - bảo hiểm xe cơ giới; bảo hiểm y tế,..... Hành vi trục lợi này được phân thành 2 nhóm chính:

• Nhóm thứ nhất là nhóm hành vi trục lợi bảo hiểm liên quan đến công tác thu phí, khai thác, thẩm định hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và quản lý hợp đồng bảo hiểm.
• Nhóm thứ hai là nhóm các hành vi trục lợi bảo hiểm liên quan đến công tác giám định, giải quyết bồi thường hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Trong đó phổ biến nhất có thể kể đến các loại trục lợi bảo hiểm sau:

• Thay đổi tình tiết các vụ tai nạn (thường thấy ở bảo hiểm cháy, bảo hiểm xây dựng lắp đặt,..)
• Thay đổi và hợp lý hóa thời gian và hiệu lực bảo hiểm.
• Tạo hiện trường tai nạn giả. Ví dụ như cháy, tai nạn giao thông,...
• Khai khống tài sản tổn thất - rất hay thấy ở bảo hiểm tài sản và trách nhiệm.
• Khiếu nại nhiều lần với nhiều hồ sơ khác nhau, ở các cơ quan/doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau.
• Khai báo không trung thực về tuổi để được giảm phí khi tham gia bảo hiểm nhân thọ.
• Tự gây tai nạn hoặc  thiệt hại để nhận tiền bồi thường bảo hiểm hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm.
• Gian lận, không khai báo với doanh nghiệp bảo hiểm sau khi sự việc đã được giải quyết. Ví dụ: không bồi thường cho bên thứ 3 mặc dù đã được nhận tiền bảo hiểm hoặc đã đòi bên thứ 3 có liên đới để nhận tiền bảo hiểm song không báo lại.
• Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.
• Mượn thẻ bảo hiểm y tế của người thân/quen để đi khám chữa bệnh.

Một số trường hợp trục lợi bảo hiểm trong thực tế

Giấu tình trạng bệnh khi tham gia bảo hiểm

Cụ thể vào tháng 12/2014 bà N, con gái ông T.N.M. (ngụ tại Q.7, TP.HCM) đăng ký mua bảo hiểm nhân thọ của một công ty có trụ sở tại TP.HCM với số tiền 150 triệu đồng với thời gian đóng phí 12 năm. Trong hồ sơ ghi ông M. là người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm (100%).

Sau khi đóng phí được 2 tháng, bà N. nhập viện điều trị suy thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Bà có đơn yêu cầu bảo hiểm thanh toán phí điều trị bệnh nhưng doanh nghiệp bảo hiểm bị từ chối. Đến tháng 12-2015, một năm sau khi mua bảo hiểm, bà N. qua đời vì bệnh. Sau khi con gái chết, ông M. đã yêu cầu công ty bảo hiểm thực hiện các quyền lợi theo hợp đồng nhưng cũng bị từ chối. Lý do phía bảo hiểm đưa ra là bà N. không khai báo có bệnh suy thận khi mua bảo hiểm.

Không chấp nhận, ông M. đã khởi kiện ra TAND Q.7 yêu cầu công ty phải trả cho ông số tiền bảo hiểm theo hợp đồng là 150 triệu đồng. Tuy nhiên sau quá trình xét xử và xác thực các giấy tờ kê khai từ cả 2 bên cung cấp tòa án ra quyết định phán quyết bên bảo hiểm thắng.

Tạo hiện trường giả tai nạn trục lợi bảo hiểm

Vụ việc xảy ra tại Đắk Nông, ông Đỗ Văn Minh - bí thư Đảng ủy xã Liên Hà,  huyện Lâm Hà, tỉnh Lâm Đồng giết chết cháu vợ rồi tạo hiện trường giả nhằm được hưởng bảo hiểm 18 tỷ đồng. Tuy vậy, sau quá trình điều tra phát giác ra ông Đỗ Văn Minh đã đốt xe, đốt xác người bị hại để che giấu tội ác là hành vi cố tình mang tính chủ quan. Do đó sẽ không thuộc đối tượng của kinh doanh bảo hiểm. Ngoài ra, trường hợp này cũng nằm trong quy định tại điều 39 luật Kinh doanh bảo hiểm 2000 về việc không chi trả bảo hiểm cho trường hợp: người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng.

Với mỗi loại trục lợi bảo hiểm, mức xử phạt như thế nào?

• Đối với hành vi trục lợi bảo hiểm mà số tiền trục lợi dưới 20 triệu, người vi phạm sẽ bị xử phạt hành chính từ 90 đến 100 triệu đồng. Cụ thể:

Khoản 3 Điều 14 Nghị định 98/2013/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 48/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Xử phạt đối với hành vi vi phạm các quy định về bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm

3. Phạt tiền từ 90.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng đối với một trong các hành vi vi phạm về gian lận trong kinh doanh bảo hiểm mà số tiền chiếm đoạt dưới 20.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại dưới 50.000.000 đồng hoặc chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, cụ thể như sau:

a) Thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm để giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm trái pháp luật;

b) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin để từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra;

c) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm;

d) Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm trừ trường hợp luật quy định khác.”

Như vậy, đối với hành vi trục lợi bảo hiểm hay còn được hiểu là hành vi vi phạm về gian lận trong kinh doanh bảo hiểm mà số tiền trục lợi dưới 20 triệu đồng sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính với mức phạt tiền từ 90.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng.

• Đối với hành vi trục lợi trên 20 triệu đồng và đủ cấu thành tội phạm của tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm thì người phạm tội sẽ bị phạt cải tạo không giam giữ cho đến mức phạt tối đa 07 năm tù - Truy cứu trách nhiệm hình sự:

Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 được sửa đổi bổ sung bởi Luật sửa đổi Bộ luật Hình sự 2017 quy định về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm như sau:

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây chiếm đoạt tiền bảo hiểm từ 20.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 50.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng, nếu không thuộc trường hợp quy định tại các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng hoặc phạt cải tạo không giam giữ đến 03 năm:

a) Thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm để giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm trái pháp luật;

b) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin để từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra;

c) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm;

d) Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm, trừ trường hợp luật có quy định khác

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 300.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 03 năm:

a) Có tổ chức;

b) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

c) Chiếm đoạt số tiền bảo hiểm từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 1.000.000.000 đồng;

đ) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 03 năm đến 07 năm:

a) Chiếm đoạt số tiền bảo hiểm 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 1.000.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Những chia sẻ trên đây hẳn đã giúp bạn hiểu hơn về hành vi trục lợi bảo hiểm và các hình thức xử phạt nếu vi phạm. Hy vọng thông qua những thông tin quý giá này sẽ giúp bạn nâng cao nhận thức khi tham gia/kinh doanh bảo hiểm.