Khám bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm

Quỹ bảo hiểm y tế của nhà nước có chính sách quy định việc chi trả khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Chính sách chi trả này sẽ căn cứ vào bảo hiểm y tế trái tuyến, bảo hiểm y tế đúng tuyến để thực hiện.

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là sản phẩm bảo hiểm mang tính chất bắt buộc do nhà nước Việt Nam phát hành nhưng không vì mục đích lợi nhuận. Theo đó, tất cả công dân Việt Nam phải tham gia bảo hiểm y tế để bảo vệ Sức Khoẻ của bản thân. Khi có sự kiện bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm nhà nước sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, điều trị bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Cần hiểu rõ, bảo hiểm y tế là chính sách xã hội của nhà nước. Việc ban hành bảo hiểm này nhằm mục đích bảo vệ và phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của toàn dân. Khi tham gia bảo hiểm y tế bạn sẽ được cấp một mã số liên quan để kiểm soát. Mã số này là mã số thẻ có tính chất duy nhất. Khi dùng, bạn chỉ cần cung cấp thẻ có mã số này là được.

Trong quá trình sử dụng, việc chi trả quyền lợi bảo hiểm y tế sẽ được phân chia thành: bảo hiểm y tế trái tuyến và bảo hiểm y tế đúng tuyến. Mỗi loại hình tương ứng với chính sách chi trả quyền lợi khác nhau.

Trong quá trình sử dụng, việc chi trả quyền lợi bảo hiểm y tế sẽ được phân chia thành: bảo hiểm y tế trái tuyến và bảo hiểm y tế đúng tuyến. Mỗi loại hình tương ứng với chính sách chi trả quyền lợi khác nhau.

• Bảo hiểm y tế đúng tuyến: là chỉ những trường hợp đến khám chữa bệnh đúng như địa chỉ cơ sở đăng ký ban đầu. Trường hợp này sẽ nhận được quyền lợi bảo hiểm cao nhất, hợp lý nhất.
• Bảo hiểm y tế trái tuyến: là chỉ những trường hợp đến khám chữa bệnh không đúng như địa chỉ cơ sở đăng ký ban đầu. Trong trường hợp này, việc chi trả sẽ căn cứ vào phân loại cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia bảo hiểm đến thăm khám. Mức bảo hiểm nhận được có thể từ 40% - 100% chi phí khám chữa bệnh.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân chia thành 6 nhóm cụ thể.

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
• Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
• Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.
• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Mức phí tham gia bảo hiểm y tế

Mức phí bảo hiểm y tế được chia làm 2 loại chính:

• Người đang lao động đóng 4.5%/tiền lương cơ sở/tháng.
• Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
• Người lao động trong hộ nghèo: hỗ trợ tối đa 70% lương cơ sở/tháng.
• Học sinh sinh viên: hỗ trợ tối đa 70% lương cơ sở/tháng.
• Người lao động trong hộ lao động trung bình: hỗ trợ tối đa 50% lương cơ sở/tháng.
• Người trong hộ gia đình đóng theo thứ tự thành viên trong gia đình:
• Người thứ nhất đóng bằng 4.5%/mức lương cơ sở/tháng.
• Người thứ hai đóng bằng 70% người thứ nhất.
• Người thứ ba đóng bằng 60% người thứ nhất.
• Người thứ tư đóng bằng 50% người thứ nhất.
• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% người thứ nhất.-

Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế

Khi đã tham gia bảo hiểm y tế, bạn nhận được những quyền lợi liên quan đến việc khám chữa bệnh theo chính sách được quy định của nhà nước. Cụ thể:

• Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh theo nhu cầu về thời gian, địa điểm… Nếu muốn thay đổi thì cần báo cơ quan bảo hiểm để được điều chỉnh sửa đổi vào đầu mỗi tháng, quý, năm. Điểm này bạn cần lưu ý vì sẽ liên quan trực tiếp đến quyền lợi bảo hiểm y tế trái tuyến.
• Được giảm chi phí khám chữa bệnh: cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào đối tượng bảo hiểm tại cơ sở khám chữa bệnh, loại hình khám chữa bệnh, loại bệnh… theo đúng quy định để thực hiện chi trả 1 phần hoặc toàn bộ chi phí liên quan.

Mua bảo hiểm y tế như thế nào?

Bạn có thể tham gia mua bảo hiểm y tế ở nhiều nơi với những mức phí khác nhau. Tuy nhiên, địa điểm mua bảo hiểm y tế là cơ sở hành chính của nhà nước quản lý. Mức phí sẽ được quy định theo từng đối tượng tham gia bảo hiểm.

Mua bảo hiểm y tế tại trường học

Đây là địa điểm tham gia bảo hiểm y tế cho đối tượng là học sinh sinh viên. Bạn có thể đăng ký tham gia bảo hiểm vào đầu mỗi năm học theo từng lớp, từng đợt. Nhà trường sẽ thay bạn mua bảo hiểm tại cơ sở hành chính liên quan cao hơn.

Mua bảo hiểm y tế cơ quan chính quyền tại nơi cư trú

Đây là địa điểm tham gia bảo hiểm y tế cho các đối tượng như: cá nhân, hộ gia đình. Cá nhân, hộ gia đình mua bảo hiểm y tế tại uỷ ban nhân dân phường, thị trấn hoặc các đại lý được uỷ quyền theo quy định.

Mua bảo hiểm tại nơi làm việc

Đây là địa điểm tham gia bảo hiểm y tế dành cho đối tượng là người lao động, người đi làm. Công ty doanh nghiệp sẽ thay bạn kết nối và mua bảo hiểm y tế cho bạn. Mức phí để tham gia bảo hiểm y tế sẽ trừ trực tiếp vào lương hoặc đóng trực tiếp cho công ty.

Những trường hợp khám trái tuyến nào được chi trả?

Trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, chính sách cũng quy định việc chi trả cho từng trường hợp cụ thể. Khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.

Cụ thể, Quỹ bảo hiểm y tế  thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế  đối với chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế  được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú. Bao gồm cả các dịch vụ khám chữa bệnh: tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,… được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu.

Như vậy, nếu bạn đăng ký một cơ sở khám chữa bệnh mà lại đi đến cơ sở khác, cao hơn thì chỉ được hưởng quyền lợi bảo hiểm trọn vẹn khi có được sự chỉ định từ bác sĩ. Ngược lại nếu không có sự chỉ định của bác sĩ hoặc rơi vào trường hợp sự kiện bảo hiểm không được bảo hiểm quyền lợi thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ không chi trả.

Khám trái tuyến được chi trả như thế nào?

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

Theo đó, có thể thấy, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến là 95% hoặc 80%.

Đồng thời, mọi người dân tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.

Trong một số trường hợp đặc biệt cho các đối tượng đặc biệt thì mức chi trả bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ giống như đúng tuyến. Cụ thể theo quy định khoản 15 điều 1 luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2015 quy định: “Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế  đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến.”

Bảo hiểm y tế trái tuyến là đối tượng khám chữa bệnh không đúng như cơ sở đăng ký ban đầu khi tham gia bảo hiểm. Việc khám chữa bệnh này có thể không đảm bảo việc nhận đầy đủ quyền lợi như bảo hiểm y tế đúng tuyến.